好消息！好消息！

長(zhǎng)沙醫(yī)保又有新變化啦！

日前，長(zhǎng)沙市人民政府官網(wǎng)發(fā)布了關(guān)于印發(fā) 《長(zhǎng)沙市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》 的通知，自2022年10月1日起，長(zhǎng)沙將實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，以減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

《細(xì)則》內(nèi)容有點(diǎn)多，但簡(jiǎn)單說，就是正式實(shí)施起，大家到三真康復(fù)旗下各網(wǎng)點(diǎn)門診看病，也能用職工醫(yī)保報(bào)銷啦~~

而且不僅是本人，配偶、父母、子女都可使用報(bào)銷哦。

與原來的醫(yī)保制度相比，新的《細(xì)則》有哪些新變化呢？

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長(zhǎng)沙門診共濟(jì)適用人群

《細(xì)則》明確，門診共濟(jì)適用于長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保參保人員，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，職工門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

門診共濟(jì)包含基金統(tǒng)籌共濟(jì)和個(gè)人賬戶共濟(jì)。對(duì)于基金統(tǒng)籌共濟(jì)，已實(shí)施的門診共濟(jì)，最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，使門診的就醫(yī)患者也能享受報(bào)銷待遇。

對(duì)于個(gè)人賬戶共濟(jì)，實(shí)施門診共濟(jì)后，參保職工個(gè)人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶的使用效率。

2

報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和比例

《細(xì)則》顯示，一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元，不計(jì)入職工醫(yī)保年度最高支付限額。

具體報(bào)銷比例如下：

1、 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例報(bào)銷；

2、 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例報(bào)銷；

3、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例報(bào)銷。

報(bào)銷金額=（報(bào)銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）x報(bào)銷比例

職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的不予支付。

急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費(fèi)用按職工門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。

參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

3

報(bào)銷范圍

1、參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

2、報(bào)銷范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的不予報(bào)銷。

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個(gè)人賬戶使用范圍

1、 參保人員本人及其配偶、父母、子女，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

2、參保人員本人及其配偶、父母、子女，購(gòu)買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；

3、參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)；

4、參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；

5、其他符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

注意：

1、個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

2、個(gè)人賬戶本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

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長(zhǎng)沙門診共濟(jì)注意事項(xiàng)

1、符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng) + ”門診醫(yī)療服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方或醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的配藥費(fèi)用，按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。

2、參保人員享受住院待遇期間，不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇。

3、“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用，職工門診統(tǒng)籌待遇不予支付。

4、職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，待條件成熟后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和基金運(yùn)行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、基層醫(yī)療服務(wù)按人頭包干付費(fèi)、與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保復(fù)合型付費(fèi)方式。

值得注意的是，2022年10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內(nèi)個(gè)人賬戶按原方式計(jì)入。過渡期后，即從2023年1月1日起個(gè)人賬戶計(jì)入方式按實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。