5月30日，三真康復(fù)治療總監(jiān)、首席康復(fù)治療師彭松波帶領(lǐng)由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護理組成的團隊和湘雅醫(yī)院病友服務(wù)中心個案管理師一同前往病友張阿姨家，為中風在家的張阿姨開展社區(qū)居家康復(fù)評估。

經(jīng)過1年多詳細的調(diào)查、評估，三真被湘雅醫(yī)院確定為全病程項目管理的主要康復(fù)醫(yī)療服務(wù)承接單位，與湘雅醫(yī)院建立起病友無縫對接管理模式，實現(xiàn)病人醫(yī)療信息的資源共享。也就是說，通過雙方共同管理的全病程分級診療管理平臺，在湘雅醫(yī)院就診后轉(zhuǎn)/出院的病人，信息可直接轉(zhuǎn)入三真，并由三真向病友提供后續(xù)的醫(yī)療、社區(qū)、家庭康復(fù)服務(wù)。同時，在三真就醫(yī)后需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院開展后續(xù)治療的病友，也可以通過此平臺轉(zhuǎn)診至湘雅。這樣便捷、高效的雙向轉(zhuǎn)診模式，一方面可減少病友住院等待天數(shù);另一方面，也可有效降低病友看病費用。

為落實醫(yī)改分級診療，提升就醫(yī)民眾滿意度。近年來，三真積極加強與上下級醫(yī)療機構(gòu)合作、溝通，依托三真康復(fù)平臺及網(wǎng)點優(yōu)勢，大力簡化病友轉(zhuǎn)診醫(yī)療流程及信息，承接院后照護工作，獲得上級醫(yī)院及病友一直好評。

背景資料： 湘雅醫(yī)院于2015年12月啟動全病程服務(wù)管理項目，由病友服務(wù)中心牽頭，主要為病友提供院前、院中、院后的持續(xù)性健康照護，覆蓋院前準備、入院評估、住院管理、出院準備、雙向轉(zhuǎn)診、院后追蹤隨訪等環(huán)節(jié)，全程均有院內(nèi)外個案管理師全程介入跟進，從而為病人建立起完整的健康電子檔案，探索以三級醫(yī)院為龍頭的分級診療新模式和醫(yī)療新生態(tài)。(來源：三真康復(fù)官網(wǎng))